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ANÁLISE DE CUSTO BENEFÍCIO DA ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM DISFAGIA NO AMBIENTE HOSPITALAR
ABRÃO, Cyntia M.*
FERRARI, Maria Auxiliadora C.**
*Fonoaudiólogia pela Universidade de São Paulo. Administradora Hospitalar pelo Centro universitário São Camilo. End. Rua Aibi, 89 Apto 41 V. Ipojuca CEP 05054-030. Fone 8139-5937 cyntiabrao@hotmail.com
**Terapeuta Ocupacional pela Universidade de São Paulo – Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade de São Paulo. End. Alameda Jaú, 585, Apto 12, Cerqueira César CEP: 01420-000 tel 9904-3895 terapia@sacamilo-sp.br
Resumo
O presente estudo é uma análise do custo-benefício da atuação do fonoaudiólogo na disfagia no ambiente hospitalar com base em pesquisas sobre disfagia. A disfagia é uma complicação caracterizada pela dificuldade de alimentação que pode estar presente no paciente internado como decorrência de inúmeros fatores, podendo trazer prejuízos no prognóstico e recuperação. Nos 41 artigos encontrados sobre o assunto verificou-se que a disfagia pode acometer pacientes internados independente da patologia de base e é responsável por complicações como broncopneumonias, morte por asfixia, aumento do tempo de estadia, de mortalidade e morbidade. Constatou-se que o fonoaudiólogo é o profissional indicado para gerenciar a disfagia no ambiente Hospitalar. A forma de melhor custo-benefício para identificar a disfagia é a triagem à beira do leito. Estudos mostraram que todos os pacientes devem ser triados para disfagia antes de se iniciar a alimentação via oral. O instrumento de triagem para disfagia que mostrou melhor custo-benefício foi o RAPIDS (Royal Adelaide Prognostic Index for Disfagia), que pode ser aplicado inclusive por enfermagem treinada. Como protocolo os pacientes que falham na triagem devem passar por avaliação fonoaudiológica clínica e iniciar programa de reabilitação com exercícios, manobras específicas e adaptação da dieta caso a caso. Se necessário, exames objetivos como videodeglutograma e vídeo-endoscopia podem ser realizados. Nos hospitais que implantaram sistemas de triagem e acompanhamento das disfagias foi observada redução significativa da ocorrência de pneumonias, do uso de dietas especiais e medicamentos específicos. Pode-se concluir que a atuação fonoaudiológica em disfagia implica na redução de custos hospitalares com melhora no prognóstico dos pacientes de risco.
Palavras chaves: Análise custo-benefício. Custos hospitalares. Transtornos de deglutição / prevenção & controle. Fonoaudiologia.
Abstract
Based on dysphagia literature, this study is a cost-benefit analysis of the dysphagia speech therapist performance in the hospital context. Dysphagia is a swallowing ability disorder that may be present in any inpatients as a result of several factors which can cause poor prognosis and recovery complications. In the 41 revised articles, it was verified that dysphagia can occur regardless of the impatient pathology and is responsible for complications such as bronchopneumonia, death by suffocation and increase in length of stay, mortality and morbidity. The speech therapist is indicated to manage the dysphagia in the hospital. According to the literature, the mot cost-effective way to identify the dysphagia is the bedside screening. Studies showed that all patients should be screened for dysphagia before the oral feeding. The best cost-benefit screening instrument is the Rapids (Royal Adelaide Prognostic Index is Dysphagia), which can also be applied by trained nurses. As the protocol, patients who fail the screening should undergo clinical speech therapist evaluation and start an individual rehabilitation program with exercises, maneuvers and diet specific adaptation for each case. If necessary, accurate tests as video fluoroscopy and video-endoscopies can be realized. It was observed a significant reduction in the incidence of pneumonia, use of special diets and specific medicines in hospitals that develop systems of screening and monitoring of dysphagia. We concluded that the speech therapist management on dysphagia improves the prognosis of patients at risk, providing reduction of hospital costs.
KeyWords: Cost-benefit Analysis. Hospital Costs. Swallowing Disorders/ Prevention & Control. Speech and Language Pathology.
Introdução
É esperado que a detecção precoce de uma determinada patologia reduza as complicações possíveis e que a intervenção precoce ajude a encurtar o tempo de recuperação reduzindo os custos hospitalares da internação (MARTINO et al 2000).
Durante muito tempo se investiu em melhorar recursos de diagnóstico e técnicas cirúrgicas, porém nem sempre os resultados no pós-intervenção foram satisfatórios, as infecções hospitalares, as seqüelas físicas e motoras se tornaram um grande vilão, piorando o prognóstico de muitos pacientes. (Veja São Paulo, 2008 p 92).
Muitas são as patologias que deixam seqüelas e são passíveis de complicações durante a internação: distúrbios neurológicos, cardíacos, AVCs (acidente vascular cerebral, derrame), traumatismos crânio encefálicos (TCEs), tumores (câncer), doenças neuro-degenerativas, doenças Crônicas, entre outras. Dentre as muitas seqüelas que estas doenças podem causar, está a disfagia, entendida como dificuldade em se alimentar. A disfagia pode ocorrer por alterações no estado de consciência e disposição, nas habilidade para processar o alimento desde a entrada na boca, mastigação, deglutição entre outras (FURKIM; SANTINI 2001).
A privação ou a dificuldade de se alimentar (disfagia) pode gerar desnutrição, pneumonias broncoaspirativas, desidratação e piora da saúde em geral, além de frustração e quadros depressivos, (FURKIM, 1997). GLEESON et al. (1997 apud Macedo Filho, 2004)
No ramo da saúde uma prática que vem se destacando é atuação multidisciplinar e a reabilitação. A equipe multidisciplinar é composta de profissionais especializados em diversas áreas com intuito de fornecer um cuidado mais efetivo ao paciente, oferecendo maior suporte ao médico.
Dentre os profissionais da equipe multidisciplinar o fonoaudiólogo é o profissional especializado em detectar e tratar os distúrbios de comunicação, audição e funções alimentares. No caso das disfagias, o fonoaudiólogo é o profissional que entende da fisiologia da deglutição e é capaz de avaliar, fornecer as orientações e condutas adequadas para cada caso, prevenindo as complicações da disfagia e contribuindo para melhor evolução da via oral de alimentação (FURKIN; SANTINI 2001).
No Brasil o trabalho de prevenção e gerenciamento da disfagia ainda não é realidade dentro da rotina clínica, muito porque boa parte da rede suplementar não fornece cobertura fonoaudiológica e os hospitais públicos não suprem à demanda.
Então nos perguntamos se negar ou limitar acesso ao atendimento fonoaudiológico para avaliação, gerenciamento e reabilitação da disfagia não implicaria em gastos contínuos e maiores com a evolução da doença passível de complicações no futuro? O que implicaria a necessidade de discutir o custo-benefício do atendimento fonoaudiológico para disfagia no hospital, analisando de que formas esse atendimento pode melhorar a qualidade do serviço prestado e reduzir os custos Hospitalares prevenindo as complicações decorrentes da disfagia.
Objetivo
O objetivo da pesquisa foi relacionar a redução dos custos-hospitalares com a atuação fonoaudiológica junto ao paciente disfágico.
Método
O presente estudo é uma pesquisa de revisão bibliográfica e de abordagem quantitativa Gil (2002, p.45). Trata-se de uma revisão de artigos publicados entre janeiro de 2000 a junho de 2008 obtidos em pesquisa estruturada com o instrumento da EBISCO, com bases em artigos em Inglês e Português, constando na busca por artigos, teses, textos, jornais e revistas especializadas.
As palavras chave utilizadas foram: “cost-benefit analysis" and “dysphagia”; (Análise de custo-benefício e disfagia); “deglutition disorders” and “costs” and DE "deglutition disorders therapy" (Dificuldades de Deglutição e custos e terapia para dificuldade de deglutição);“dysphagia and costs” and DE "cost-benefit analysis" (disfagia e custos e análise de custo benefício); “administration and dysphagia” (administração e disfagia);“dysphagia and aspiration and pneumonia” (disfagia e aspiração e pneumonia aspirativa); “dysphagia and economics” (disfagia e economia).
Através da análise de título e resumo foram selecionados 41 artigos dentre os 800 obtidos com os descritores, que comentavam sobre o custo em relação à disfagia, seja sobre os métodos de avaliação, de evolução ou terapêuticos, relacionados ao tema em questão.
Resultados e Discussão
Segundo Couto e Pedrosa 2003 (p.162) o hospital deve oferecer a melhor oportunidade terapêutica, com o menor desconforto possível, para que o cliente possa usufruir o mais adequado, do ponto de vista de conhecimento, medicamentos, equipamentos e cuidados para a restituição da saúde, com maior conforto físico e psíquico possível. Não há garantia de evitar o óbito, ou as seqüelas e sim oferecer todas as oportunidades para que isso não ocorra. Com relação ao lucro, esses autores propõem que atualmente a forma de determinar o lucro é controlar os custos, com o objetivo de oferecer valores competitivos de serviços para o mercado (p 150).
Segundo Waters et al (2004), uma análise de custo-benefício em serviços envolve a observação dos resultados obtidos mediante a aplicação de um determinado protocolo de avaliação ou intervenção em relação ao utilizado na prática corrente.
Em relação à disfagia Silva (2007) descreve como melhora na eficiência a capacidade que um procedimento tem de produzir melhora na dinâmica da deglutição e como eficácia em disfagia o procedimento que permite ao paciente alimentar-se eficientemente por via oral, ganhar (manter) peso e ou reduzir a ocorrência de pneumonia aspirativa.
Disfagia orofaríngea é denominada a anomalia na fisiologia da deglutição no trato digestivo superior (MARTINO et al, 2000). Hinchey et al (2005) consideram a pneumonia como complicação, nos quadros de disfagia orofaríngea, pós-AVC responsável por alta mortalidade. Os sinais da disfagia podem estar presentes em qualquer estágio das doenças. A falta de atenção à disfagia tem um impacto na qualidade de vida, sendo necessária assistência especializada do fonoaudiólogo (ROE 2007; BOESCH, R. P. 2006).
Todos os artigos citam que a presença de disfagia pode incorrer em inúmeras complicações como desnutrição, desidratação. Segundo POWER, L. M. et al 2006 em mais de 50% dos casos a principal conseqüência é a pneumonia, que além de aumentar o tempo de internação, aumenta o tempo de uso de sonda de alimentação e a taxa de mortalidade, incorrendo em aumento de custos. Esses autores observaram que o número de dias de internação é maior nos pacientes com disfagia, porém este número é maior ainda quando acontece a pneumonia. O que levou muitos hospitais de ponta a perceberem que é mais efetivo aplicar recursos para um bom diagnóstico e tratamento, do que arcar com as complicações e conseqüências de um tratamento aparentemente menos custoso num primeiro momento GUANDALINI G e BORSATO (2008), WATERS et al (2004).
Verificou-se que o fonoaudiólogo é o profissional indicado para gerenciar e intervir nos casos de disfagia orofaríngea. Finestone e Finestone (2003) mostraram que presença do fonoaudiólogo e o uso de uma triagem formal para disfagia diminuiu de 6,9% para 4,1% no primeiro ano e para 0% no segundo ano a ocorrência de pneumonia nos pacientes pós-AVC. De acordo com Silva (2007) o tratamento da disfagia envolve a adaptação da dieta, exercícios, manobras e orientações, treinamento de cuidadores, familiares e equipe e evolução. Cada procedimento tem seu efeito e eficácia e deve ser empregado conforme a necessidade do paciente não havendo receita pré-determinada em disfagia, daí a necessidade do fonoaudiólogo como profissional especializado.
Sesterhenn et al (2006) concluíram com seu estudo que a chave para o sucesso do tratamento para o câncer de cabeça e pescoço está na redução das complicações como a disfagia, no pós-operatório. Propõe tratamento médico e multidisciplinar quanto à postura e consistência da dieta, necessidade de manobras e orientações.
Hinchey et al (2005) estudaram o atendimento multidisciplinar e a presença de protocolos para detecção da disfagia a beira do leito em diversos hospitais. Observou que os hospitais que aplicaram a triagem identificaram e trataram os pacientes disfágicos tiveram, de forma significante, menores taxas de ocorrência de pneumonia no período de recuperação e menores taxas de ocorrência de óbito em função da pneumonia. Observaram que uma vez detectada a disfagia, podem-se prover diversas técnicas para prevenir ou minimizar a aspiração como variações na consistência, viscosidade dos alimentos, uso de manobras compensatórias e exercícios.
Em relação à detecção da disfagia os pesquisadores BROADLEY, S. et al (2005), Ramsey et al (2002), HINCHEY et al (2005), e LIN et al (2005), alertam para o estudo de protocolos que permitam a identificação dos pacientes com risco, sendo que o instrumento que mostrou melhor custo-benefício com facilidade de aplicação para todos os pacientes, foi a triagem para disfagia.
Das pesquisas realizadas o protocolo de triagem que apresentou melhor custo-benefício foi o RAPIDS (Royal Adelaide Prognostic Index for Disfagia), por ser de fácil aplicação, com baixo custo, baixo índice de complicações e de falsos negativos, RAMSEY et al (2002). No seu estudo Broadley et al (2005) observaram que a triagem RAPIDS como indicativa de risco de morte por disfagia apresentou 91% de acuracidade: os pacientes que passaram no teste não desenvolveram pneumonia, alguns necessitaram de adaptações na dieta e de terapia fonoaudiológica. Cerca de 53% falharam no teste e foram acompanhados pelo fonoaudiólogo, requerendo SNE e seguimento de terapia. Este teste pode ser aplicado por membros treinados da equipe de enfermagem e deve ser anterior à reintrodução da via oral, devendo ser encaminhado para avaliação fonoaudiológica os casos que falharem na triagem.
Dos protocolos de seguimento analisados verificou-se que há necessidade de realizar avaliação fonoaudiológica detalhada dos pacientes que falharam na triagem utilizando, se necessário, do uso de avaliações objetivas como videodeglutograma e vídeo-endoscopia TERRE e MEARINl (2006), WATERS et al (2004).
Alguns estudos sugerem estabelecer um padrão na Classificação da disfagia para melhor entendimento e seguimento da equipe que pode ser segundo a escala de deglutição, níveis de dietas e restrições da ASHA NOMS e cuidados de 1998 apud WESLING, M. et al 2003 ou Classificação das Disfagias segundo sua gravidade pela Avaliação Fonoaudiológica CHIAPETTA e ODA, 2003.
Em relação à terapia verificou-se que conforme os dados encontrados na avaliação o fonoaudiólogo deve então ser realizar o planejamento terapêutico caso a caso que inclui variações na consistência, viscosidade dos alimentos, uso de manobras compensatórias e exercícios, visto que cada paciente tem suas particularidades e resposta ao tratamento AVIV, J. E. et al (2001), HINCHEY et al (2005), NGUYEN et al (2006), LOGEMANN (2006).
Considerando que a continuidade do cuidado e oferta de alimento ao paciente disfágico é realizada pela enfermagem ou cuidador, estudos observaram a efetividade no treinamento e orientação fonoaudiológica desses profissionais, tanto em saber identificar os riscos de disfagia como em saber lidar com os pacientes disfágicos para evitar aspirações o que reduziu substancialmente a ocorrência de complicações no período de recuperação. PARKER et al (2004), HUANG et al (2006).
Estudos que avaliaram pacientes com disfagia crônica acima de 14 dias indicam avaliação de necessidade de gastrostomia e transferência para hospital de retaguarda ou recuperação, visto que a permanência em hospital geral eleva o custo do tratamento. Pesquisas mostraram que esses pacientes podem se beneficiar de técnicas de estimulação térmico-gustativa e ou eletro-neurofisiológica para recuperação das funções alimentares FINESTONE e FINESTONE (2003), MICHAE (2004) GREENWOOD et al (2004).
Conclusão
Os pesquisadores têm consenso de que a disfagia pode estar presente em diversas patologias no processo de internação e recuperação hospitalar e quando não é diagnosticada pode trazer conseqüências desastrosas com aumento da morbidade e morbimortalidade, além de aumentar o tempo de estadia, os gastos em medicamentos e dietas especiais.
Pudemos constatar que o fonoaudiólogo, como parte da equipe multidisciplinar, é o responsável por administrar o controle da disfagia, com a elaboração do protocolo de triagem, avaliação, acompanhamento, planejamento terapêutico caso a caso e orientação de cuidadores de forma que alguns hospitais reduziram drasticamente a ocorrência das complicações, justificando o custo-benefício da presença deste profissional.
Concluiu-se que a triagem para disfagia é um meio de baixo custo e efetivo, devendo ser aplicado antes da reintrodução da alimentação via oral, por enfermagem treinada ou fonoaudiólogo.
Em relação à administração hospitalar consideramos que reduzir os custos e as complicações no processo de recuperação da disfagia traz benefícios para o hospital sendo um diferencial em qualidade e excelência. Contribui para otimizar a rotatividade dos leitos e permite a negociação de pacotes atrativos com as seguradoras, que também obtém benefícios com a redução do custo do tratamento e das seqüelas citadas. Na rede pública essa redução de custos permite ampliar o atendimento à população.
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